Остеоартроз тазобедренных суставов

Остеоартрозом или деформирующим артрозом называют дегенеративно-дистрофическое преобразование тканей суставов, при котором поражается и изнашивается их поверхностный хрящевой слой.

Чаще всего этим термином обозначают хронически прогрессирующие заболевания суставов, различной этиологии, но со схожими клиническими проявлениями. Постепенно в процесс поражения вовлекаются не только хрящевые поверхности, но и все суставное соединение, связки, капсулы, субхондральная кость, периартикулярные мышцы.

Остеоартроз – достаточно распространенная патология суставных хрящей, которая является главной причиной ухудшения качества жизни и нетрудоспособности населения пожилого и престарелого возраста.

По статистическим данным заболеваемость резко возрастает с возрастом и диагностируется практически у трети населения в возрасте старше 65 лет (большая часть из которых женщины). При этом в молодом и среднем возрасте артрозу более подвержены мужчины.

Чаще всего заболевание поражает суставные соединения кистей рук, плюснефаланговые суставы стоп, коленные, тазобедренные, шейный и поясничный сегменты позвоночника. По тяжести нарушений опорно-двигательного аппарата и ограничениям двигательных возможностей патологии располагаются в следующем порядке: тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, позвоночные, кистевые.

Этиология заболевания

Поверхности суставных соединений человека выстланы плотным, упругим, гладким, стекловидным гиалиновым хрящом. Он обеспечивает точную подгонку и соприкосновение поверхностей, но в тоже время смягчает трение, амортизирует нагрузки при движении. По своему химическому составу гиалиновый хрящ состоит из 70-80% воды, остальное – органические вещества и минеральные соли. В нормальных анатомических условиях поверхность хряща постоянно увлажняется синовиальной жидкостью, из которой он и получает основное питание.

С возрастом метаболические реакции организма нарушаются и/или замедляются, синовиальной жидкости вырабатывается все меньше и хрящу становится труднее удержать в себе полученную влагу. Поверхности начинают пересыхать, появляется характерный «скрип» в суставах, затем хрящ истончается, и кости начинаю цепляться одна за другую, вызывая боль и нарушения физической функциональности. Ответной реакцией организма становится разрастание костных шипов (остеофитов), которые не дают костям еще больше повредить друг друга и огранивают подвижность сочленения.

Таким образом, под воздействием дегенеративно-дистрофических патологий в организме первичное поражение поверхностей хряща переходит в воспалительную реакцию, а затем в поражение всего сустава и деформацию костных тканей.

При этом остеоартроз характеризуется мультисимптомными проявлениями: происходят морфологические, биохимические, молекулярные и биомеханические изменения в структуре клеток хряща и хрящевом матриксе, волокна размягчаются, лохматятся, истончаются. Может возникнуть остеосклероз кости (ее резкое утолщение и уплотнение кортикального слоя), остеофиты, субхондральные кисты.

Разновидности остеоартроза

Заболевание разделяют на первичную и вторичную, локальную и генерализованную форму. Первичное диагностируется в том случае, если достоверных причин возникновения заболевания не выявлено. Его еще называют идиопатическим или не имеющим объяснимой явной причины.

Вторичный деформирующий артроз развивается по явной причине:

• после перенесенной травмы;
  
• при хронических эндокринных заболеваниях;
  
• как следствие дегенеративно-некротического процесса (например, некроз шейки бедра, болезнь Кенига, болезнь Пертеса);
  
• как следствие воспалительных процессов (ревматоидный артрит, туберкулез, системная красная волчанка, гнойное воспаление суставов).
  

Локальная форма остеоартроза характеризуется поражением только одного сустава в теле. Генерализованная форма или полиостеоартроз охватывает все ключевые суставные сочленения.

Некоторые часто встречающиеся виды заболевания получили отдельные обозначения. Например, термин «гонартроз» применяют для названия артроза коленных суставов, а «коксартроз» - тазобедренных.

Причины заболевания и факторы риска

Выделяют 3 основные причины развития остеоартроза:

• последствия травматического повреждения сустава;
  
• дисплазия или врожденные особенности строения сустава, сопровождающиеся плохой биомеханической функциональностью;
  
• воспаление, вызванное аутоиммунными заболеваниями или инфицирование стафилококками, гонореей, сифилисом, энцефалитным клещом и пр.
  

Кроме того, остеоартроз может быть инициализирован наследственными, эволюционными или метаболическими факторами, особенностями профессии, половой, расовой или этнической принадлежностью.

Генетические факторы риска развития болезни:

• наследственные патологии и заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития (дисплазия);
  
• мутации коллагена второго типа и пр.
  

Внутренние факторы риска:

• пожилой возраст;
  
• предрасположенность к остеохондрозу и остеопорозу;
  
• избыточный вес тела;
  
• дисбаланс гормонального состояния особенно у женщин в период постменопаузы;
  
• вредные привычки (алкоголь, курение);
  
• неполноценное питание (недостаточное поступление в организм минеральных веществ).
  

Внешние факторы:

• переохлаждение;
  
• неблагоприятная экологическая обстановка;
  
• работа, связанная с вредными токсичными или химическими веществами, физически тяжелый труд;
  
• повторные травмы суставов или хирургические вмешательства (например, менискэктомия).
  

Стадии артроза

Вне зависимости от факторов, вызвавших заболевание, его разделяют на 3 стадии:

І стадия – начальная, при которой не отмечается выраженных морфологических изменений суставных тканей. Нарушения касаются только функциональности синовиальной оболочки и биохимического состава синовиальной жидкости, которая осуществляет питание хрящей и менисков сустава диффузным образом.

Суставное соединение теряет способность выдерживать привычные для него нагрузки, возникает хроническая перенапряженность, воспаление и болевой синдром. Мышечные ткани, участвующие в движениях сустава существенно ослаблены, но особых деформаций не претерпевают.

ІІ стадия – средняя, при которой начинают разрушаться суставные хрящи и мениски. Постепенно в патологию вовлекается кость, которая реагирует на постоянное воспаление и нагрузку краевыми разрастаниями костной ткани или остеофитами. Остеофиты сильно ограничивают подвижность сочленения и при соприкасании могут вызывать резкие боли. Функциональность мышечных тканей нарушена из-за нарушения рефлекторно-нейротрофической регуляции.

ІІІ стадия – тяжелая, при которой явно выражена деформация костных тканей опорной площадки суставного соединения и намечаются изменения оси конечности.

Укорочение связок, их функциональная несостоятельность вызывает патологическую гипермобильность (подвижность) суставного сочленения и в сочетании с жесткостью суставной сумки – контрактуры. Это резкое ограничение естественных пассивных движений сустава, при которых пораженная конечность не может полностью разгибаться или сгибаться. В связи с образованиями контрактур и нарушением оси конечности двигательные возможности и активность сустава резко нарушаются.

Далее изменяется амплитуда мышечных сокращений, перераспределяется нагрузка на конечность и весь позвоночник, меняются естественные точки прикрепления мышечно-сухожильных скоплений. Укорочение или растяжение мышц влияет на их способность полноценно сокращаться, образуются хронические отеки, спазмы, воспаление, болевой синдром, которые постепенно распространяются на все мягкие ткани патологического участка. В результате нарушается структура и деятельность всей опорно-двигательной системы.

Патогенез заболевания

В основе развития заболевания лежат нарушения функционирования и структуры хрящей суставов. Хрящ – своеобразная соединительная ткань, состоящая из матрикса (гелеобразного межклеточного вещества) и погруженных в него хондроцитов. Хондроциты – это основные клетки хрящевых тканей, обеспечивающие волокнистую структуру, что важно для их амортизационных качеств. Также в матриксе находятся еще две важные молекулы: гликозаминогликан и коллаген.

Во время нагрузок в матриксе повышается концентрация протегликана, который держит коллагеновую сеть под напряжением, равномерно распределяя давление на весь хрящ. Он же обеспечивает восстановление формы хряща в состоянии покоя после прекращения действия нагрузок. Потеря даже незначительного количества гликозаминов значительно снижает сопротивляемость матрикса давлению, и поверхность хрящей становится слишком чувствительной к трению.

В естественных условиях, во время систематических нагрузок, хрящевые пластины деформируются, затем приобретают прежнюю форму, выполняя роль своеобразной пружины. Этот процесс постоянно сопровождается другим: вытеснением продуктов переработки и всасыванием воды, питательных веществ для создания нового хрящевого материала. Таким образом, нагрузка (движение) – основное условие для регенерации поврежденных хрящевых волокон.

Питание хрящей и менисков суставных соединений происходит диффузным образом из синовиальной жидкости. От количества и качества секретируемой жидкости зависит плавность скольжения и амортизационные способности хряща. Нарушение биохимического баланса синовиальной жидкости после перенесенной травмы или воспаления собственно и вызывает развитие артроза.

Ответной реакцией сустава на боль и воспаление становится так называемое физиологическое положение или состояние покоя. При этом связки и суставные капсулы максимально расправляются, купируя боль. Значительное влияние на развитие и протекание патологических процессов оказывает состояние мышечного корсета. Ведь он не только осуществляет движения, но и является стабилизационной системой конечности или позвоночника, поглощая инерционные импульсы во время движения и обеспечивая амортизацию.

Так, например, квадрицепс (четырехглавая мышца) разгибает голень в коленном суставе, а та ее часть, которая перекидывается через тазобедренный сустав, принимает участие в сгибании и разгибании бедра. Внутренняя мышца, входящая в состав четырехглавой мышцы бедра, способствует предохранению коленного сустава от нестабильности в боковой плоскости во время соприкосновения пятки с землей при ходьбе. В тоже время средняя ягодичная мышца, которая обеспечивает опору, ограничивает отклонение таза в момент переноса центра тяжести, что предохраняет тазобедренный сустав от перегрузок.

Остеоартроз тазобедренных суставов. Часть 2

Остеоартроз – заболевание суставов с характерной симптоматикой: болью при движении и в утренние часы, ограничением амплитуды движений и пр. Последствия: анкилоз, неоартроз суставов, деформации костей скелета, патологические переломы. Существует ряд специализированных диагностических тестов и лечебных мероприятий, разработанных для артроза.

Остеоартроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, при котором поражается не только их поверхность, но и все сочленение, связки, капсула, субхондральные кости, периартикулярные мышцы и другие мягкие ткани. Отмечается в основном у людей старшего и престарелого возраста, большинство из которых женского пола. Характеризуется сильными болями в зоне патологии, ограничением двигательной функциональности сустава, на поздних стадиях – деформацией костей конечностей и скелета.

Симптоматика

На начальных стадиях заболевания возникают хронические ноющие боли, скрип в суставах из-за воспаления хряща. Он становится немного толще, чем положено в его нормальном состоянии. Возникают утренние боли и необходимость «расхаживаться» после отдыха. По мере прогрессирования артроза волокна истончаются, становятся мягкими, рыхлыми, в них образуются глубокие впадины в местах наибольшей нагрузки.

Боли и дальнейшая деформация суставных поверхностей и костей становятся причиной тугоподвижности сочленения, скованности и контрактур. Возникают утренние и стартовые боли, а низкая эластичность и увлажненность поверхностей хряща делает необходимым проведение стартовых движений для разработки сустава.

На начальных стадиях остеоартроз тазобедренных суставов может протекать практически бессимптомно, долгое время проявляясь только скованностью движений после пробуждения в утренние часы.

Далее возникает артралгия (боль в суставе), летучего характера без видимых изменений и симптомов поражения суставного соединения. Затем подключается обостренная болезненность в паховой области, ограничение подвижности, воспаление синовиальных оболочек (рецидивирующий синовит). Иногда боль иррадиирует в ягодицу, бедро, колено, голень. На этом этапе важно дифференцировать коксартроз от защемления седалищного нерва.

Последствия заболевания

Исходом остеоартроза является полное разрушение сустава с образованием анкилоза (неподвижного костного сращения) костей пораженного сочленения или с формированием неоартроза (образование ложного сустава в неположенном для него месте вследствие длительных неправильных нагрузок, вывиха или перелома) в сочетании с его неестественной подвижностью. Для тазобедренных шаровидных и блоковидных суставов характерно анкилозирование, которое обычно происходит в нефизиологическом и стабильном положении конечностей.

Эти процессы сопряжены с тяжелыми нарушениями функциональности конечностей и деформациями всего скелета. Так, например, смыкание (сращивание) тазобедренного сустава, когда бедро находится в положении сгибания и приведения, существенно укорачивает ногу, смещает ось конечности, а биомеханические функции опорно-двигательного аппарата существенно нарушаются.

Самым тяжелым (в плане летальных исходов) осложнением коксартроза считается перелом шейки бедра. У многих пожилых пациентов (особенно женщин) эта патология сопровождается остеопорозом, что еще больше затрудняет сращивание.

Поэтому, когда хотя бы частичное восстановление хрящей тазобедренного соединения уже невозможно, чтобы избежать полной инвалидности, проводят специальную операцию. Эндопротезирование сустава заключается в его замене имплантатом.

Диагностика

На сегодняшний день разработан целый ряд диагностических тестов для оценки артроза: «механический» характер боли (десятибалльная шкала), скованность в утренние часы (продолжительность по времени не более 30 мин), ограничения объема движений, снижение функциональности сустава и пр.

Основным клиническим признаком является наличие болезненных точек и плотных утолщений по краю суставных щелей, крепитация, слабовыраженные признаки воспаления, болезненность во время движений, патологическая нестабильность сустава, напряженность мышц.

Рентгенографические признаки остеоартроза складываются из:

• Дистрофических изменений в суставных хрящах (сужение суставных щелей). Они свидетельствуют о значительных химико-биологических нарушениях в составе хряща. Щель может принимать клиновидную форму (сужаться с одной стороны и расширяться на противоположной), что говорит о недостаточности связочного аппарата и нестабильности суставных сочленений.
  
• Деформаций костной ткани (расширение, уплощение и деформации поверхностей суставов, образование в них впадин или кистовидных образований). В местах максимального механического напряжения на поверхности хряща образуются очаговые дистрофические и некротические реакции, которые передаются на субхондральную губчатую кость. В результате возникают кистовидные образования, имеющие плотную стенку и полость, заполненную специфическим содержимым. Образование кист наиболее характерно для артроза тазобедренных суставов. Обычно образования множественны и имеют большие размеры.
  
• Изменений в костях скелета и опорно-двигательном аппарате (нестабильность суставов, вывихи, подвывихи костей конечностей, искривление их оси и пр.).
  
• Как следствие, развитие реактивных компенсаторно-приспособительных процессов (разрастание краевых костных образований, прогрессирование субхондрального остеосклероза). Остеофиты являются ранними признаками развития артроза.
  

Первоначально суставные поверхности расширяются, выходя за свои анатомические размеры, их края заостряются и выдвигаются в стороны. Затем на них образуются острые костные шипы, далее они становятся более массивными. Раньше всего остеофиты образуются в зоне суставных впадин.

Прогрессирование остеосклероза (уплотнения) губчатого вещества кости является ответной реакцией организма на утрату хрящом амортизационных свойств. Ярко выражен остеосклероз при коксартрозе, поражая крышу вертлужных впадин, а иногда распространяясь на все тело подвздошной кости. Через время этого компенсаторного механизма становится недостаточно, и он переходит в атрофию и некроз центрального отдела суставных головок. В результате они уплощаются, одновременно расширяясь, а со временем исчезают практически полностью.

Кроме того, рентгенографическое исследование позволяет выявить вторичные посттравматические артрозы, костные деформации после переломов, дефекты поверхностей суставов, диспластические патологии, остеопороз, атрофические отклонения в костях и осях скелета, особенно в тазобедренном сочленении.

Лечение остеоартроза

Лечение артроза – процесс длительный и трудоемкий прежде всего для пациента, он требует определенной выдержки и самодисциплины.

Проводится терапия в основном в амбулаторных условиях. Первоначально лечение состоит из ограничения тяжелых физических нагрузок, строгого ортопедического режима, медикаментозных средств. Постепенно вводятся ЛФК, массажи, физиотерапевтические процедуры, которые направлены на регресс патологии и стабилизацию здоровья, предотвращение развития контрактур, улучшение свойств и функциональности сустава. Периодически рекомендуется специализированное санаторно-курортное лечение.

Лекарственная терапия. Многих пациентов обратиться в больницу заставляет сильная боль и скованность суставов. Это, как правило, острый период заболевания. Назначаются обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, которые купируют не только боль, но и воспаление. При осложнениях синовитом может применяться местное внутрисуставное обезболивание кортикостероидами.

Для улучшения состава и функций суставных тканей назначаются хондропротекторы, которые принимаются внутрь, внутримышечно или внутрисуставно, а также гиалуроновую кислоту. Однако, как показали клинические исследования, применение хондропротекторов без должных физических нагрузок не дает нужного эффекта.

ЛФК и ограничение двигательного режима. После того как воспаленный сустав начинает доставлять серьезную боль после физических нагрузок или длительной ходьбы, пациент старается меньше двигаться, чтобы пощадить соединение, что делать категорически не рекомендуется. Бездействие вызывает локальную атрофию мышц и слабость связочного аппарата, а значит, провоцирует прогрессирование патологии.

Основные цели лечебной физкультуры:

• строгое дозирование физических нагрузок;
  
• восстановление двигательных возможностей и увеличение амплитуды движений;
  
• повышение силы и выносливости мышечных тканей;
  
• улучшение качества жизни пациента, мотивация к двигательной активности и пр.
  

Мнение о том, что чрезмерная физическая активность может стать причиной преждевременного изнашивания сустава ошибочно. Наоборот длительная ходьба, восхождение по лестнице, велосипед и плавание способно длительное время поддерживать хорошую форму сустава и противостоять болезни.

Физиотерапия. Физиотерапевтические процедура наряду с ЛФК составляют основу лечения артроза. Они включают:

• аэробные упражнения, занятия в воде, упражнения для развития мышечной силы и проприоцепции снижают скованность, физические ограничения, развивают мышцы и значительно повышают двигательные показатели;
  
• массажи, йога, тай-чи (восточная гимнастика) – улучшают кровообращение, повышают мышечный тонус, поддерживают связочный аппарат, укрепляют общее состояние здоровья;
  
• мобилизация суставов, тренировки на специальных ортопедических тренажерах, тейпирование – улучшают функциональные способности сустава, способствуют выработке правильного стереотипа движений;
  
• прогревания, криотерапия, ультразвук, магнитотерапия и электромиостимуляция значительно снижают болевые ощущения, улучшают трофику и метаболизм тканей.
  

Санаторно-курортное лечение проводится только в периоды ремиссии. Лечебные грязи, ванны, массажи, прогревания, смена обстановки, длительное нахождение на свежем воздухе благоприятно влияют на общее состояние здоровья и снижают проявления симптомов заболевания.

Специфические методы лечения

Ранее для лечения остеоартроза широко использовалась внутрисуставная оксигенотерапия и озонотерапия. По мнению специалистов, доставка дополнительного кислорода в ткани сустава растягивало суставную капсулу, создавало разгружающую подушку, устраняло недоокисленные продукты обмена веществами. На сегодняшний день эффективность метода не подтверждена.

Лазеротерапия достаточно продуктивна на ранних стадиях заболевания для снятия воспаления, болевых ощущений и общестимулирующего воздействия. Является фактором снижения риска дальнейшего использования кортикостероидов, манипуляций и операций на суставах и костях на поздних стадиях артроза.

Декомпрессия метаэпифиза (отдел трубчатых костей, обеспечивающий их рост в длину) бедренной кости способно изменить ишемический цикл развития болезни примерно в 50-90% случаев. При коксартрозе используется малотравматичный метод туннельного прохождения зоны метаэпифиза с декомпрессией и внутрикостной блокадой сочленения.

Эндопротезирование (операция по замене сустава) тазобедренного и коленного соединений рассматривается только как крайняя мера, когда консервативное лечение уже бессильно. При усугублении ситуации остеопорозом закрепление сустава производится специальными конструкциями с цементными крепежами.

Для лечения и профилактики артроза рекомендуется специальная диета, богатая коллагеном, рыбьим жиром, желирующимися ягодами и фруктами. Желательно отказаться от употребления алкоголя, курения, приема в пищу пустых углеводов.

Профилактика артроза

Как правило, развитию остеоартроза тазобедренных суставов предшествует своевременно не установленная или не устраненная дисплазия (врожденный вывих бедренной кости). Нередко отмечается двухсторонняя патология.

В профилактических целях рекомендуется:

• Соблюдать ортопедический режим. Избегать травм, физических нагрузок, связанных с инерционными действиями: бег, прыжки, поднятие тяжестей. Следить за осанкой, при необходимости носить удобную ортопедическую обувь, использовать ортопедические матрасы и мебель.
  
• Следить за массой тела, так как считается, что 1 лишний килограмм добавляет при ходьбе на каждый тазобедренный и коленный сустав примерно по 4 кг нагрузки.
  
• Занятия физкультурой и активный двигательный режим укрепляют мышцы ног и спины (ягодичные, четырехглавые бедра, корсет спины, брюшного пресса) и стабилизируют тазобедренный сустав.